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腹腔镜系统胆囊切除术操作步骤

发布于 2021-05-08

腹腔镜系统胆囊切除术是用穿刺器通过腹壁几个0.5~1.0cm的小洞建立腹腔与外界的通道,通过穿刺器插入带有内窥镜摄像系统及光源的腹腔镜,这样,腹腔内部的情况通过摄像头传送到内窥镜显示器上,手术操作者通过显示器上的图像把手术器械插入腹腔内进行手术操作,将胆囊剥离、摘除。

腹腔镜系统胆囊切除术操作步骤:

1

制造气腹


腹部常规消毒,铺无菌手术巾。沿脐窝下缘做弧形切口,约10mm长,若下腹有过手术,可在脐上缘切开以避开原手术瘢痕,切开皮肤。术者与第1助手各持布巾钳从脐窝两侧把腹壁提起。术者以右手拇指、示指挟持气腹针(Veress针),腕部用力,垂直或略斜向盆腔刺入腹腔。在穿刺过程中针头突破筋膜和腹膜时有2次突破感;判别针尖是否已进入腹腔,可接上抽有生理盐水的注射器,当针尖在腹腔内时呈负压。接上气腹机,若充气压力显示不超过13mmHg,表明气腹针在腹腔内。开始充气时不应过快,采用低流量充气,1~2L/min。同时观察气腹机上的腹腔内压力,充气时压力应不超过13mmHg,过高说明气腹针的位置不正确或麻醉过浅及肌肉不够松弛,要做适当调整。当腹部开始隆起和肝浊音界消失时,可改为高流量自动充气,直至达到预定值13~15mmHg,此时充气约3~4L,病人腹部完全隆起,可以开始手术操作。

在脐部气腹针处用巾钳将腹壁提起,用10mm套管针穿刺,第1次穿刺带有一定的“盲目性”,是腹腔镜中较危险的一个步骤,要格外小心。将套管针缓慢地转动,用力均匀地进针,进入腹腔时有一个突然阻力消失的感觉,打开封闭的气阀有气体逸出,此即穿刺成功。连接气腹机以保持腹腔内恒定压力。然后将腹腔镜放入,在腹腔镜的监视下进行各点的穿刺。一般在剑突下2cm穿刺放入10mm套管以备放电凝钩、施夹器等器械;在右锁骨中线肋缘下2cm或腹直肌外缘和腋前线肋缘下2cm各用5mm的套管针穿刺以放入冲洗器和胆囊固定抓钳。这时人工气腹和准备工作已完成。由于制造气腹和第1次套管针穿刺可误伤腹腔的内大血管和肠管,且术中不易发现。近来不少人改为在脐部开一小口,找到腹膜,直接把套管针放入腹腔充气。

气腹制造成功后,开始手术操作。

2

处理胆囊三角

用抓钳抓住胆囊颈部或Hartmann囊,向右上方牵引。最好将胆囊管牵引与胆总管垂直,以便明显区分两者,但注意不能把胆总管牵引成角。用电凝钩把胆囊管上的浆膜切开,钝性分离胆囊管及胆囊动脉,分清胆总管和肝总管。因该处离胆总管较近,尽量少用电凝,以免误伤胆总管。用电凝钩上下游离胆囊管。并看清胆囊管和胆总管的关系。在尽量靠近胆囊颈的地方上钛夹,两个钛夹之间应有足够的距离,钛夹距胆总管至少应有0.5cm。在两钛夹之间用剪刀剪断,不能用电切或电凝以防热传导而损伤胆总管。而后在其后内方找到胆囊动脉,并置钛夹剪断。切断胆囊管后不能用力牵拉,以免拉断胆囊动脉,并注意胆囊的后支血管。仔细剥离胆囊,电凝或上钛夹止血。

3

切除胆囊

夹住胆囊颈向上牵引,沿着胆囊壁小心剥离,助手应协助牵拉使胆囊和肝床有一定的张力。将胆囊完整地剥下,放在肝右上方。肝床用电凝止血,用生理盐水仔细冲洗,检查有无出血和胆漏(在肝门部置一纱布块,取出后检查有无胆汁染色)。吸尽腹腔内积水后将腹腔镜转换到剑突下套管中,让出脐部切口,以便下一步从结构比较松弛、容易扩张的脐部切口取出>1cm的含结石的胆囊,如果结石较小也可以从剑突下的戳孔取出。

4

取出胆囊

从脐部的套管中将有齿抓钳送入腹腔,在监视下抓住胆囊管的残端,将胆囊慢慢地拖入套管鞘内,连同套管鞘一起拔出。在抓胆囊时要注意将胆囊放在肝上,以避免锋利的钳齿误伤肠管。如果结石较大或胆囊张非凡体育,切不可用力拔出,以免胆囊破裂,结石和胆汁漏入腹腔。这时可用血管钳将切口撑大后取出,也可用扩张器把该切口扩张至2.0cm,如果结石太大可将该切口延长。如有胆汁漏至腹腔,应用湿纱布从脐部切口进入将胆汁吸净。结石太大不能从切口中取出时也可以先把胆囊打开,用吸引器吸干胆囊内的胆汁,钳碎结石后一一取出。如果发现有结石落入腹腔中要予取尽。

检查腹腔内无积血和液体后拔出腹腔镜,打开套管的阀门排出腹腔内的二氧化化碳气体,然后拔出套管。在放置10mm套管的切口用细线做筋膜层缝合1或2针,将各切口用无菌胶膜闭合。



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